Aanmeldformulier voor vestiging Almere

Wij hebben een aantal gegevens nodig om uw kind in te schrijven bij De Geheime Tuin. Vult u daarom dit formulier zo volledig mogelijk in. De NAW-gegevens en burgerservicenummers worden door ons aan uw gemeente verstrekt indien zij daar om vragen. Hiervan is uiteraard geen sprake als u de behandeling zelf wilt betalen.

Belangrijk: gescheiden ouders komen samen naar het eerste gesprek.

Gegevens contactpersoon

Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:   Hierop ontvangt u een bevestiging van deze aanmelding.
Relatie tot kind:
Wilt u de behandeling
zelf betalen?

Reden van aanmelding

Geef een korte beschrijving van de reden van aanmelding:

Gegevens kind

Is uw kind of een ander gezinslid al bekend bij De Geheime Tuin?

Achternaam: Voornaam:
Geslacht:       
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj):
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer: Nummer ID-bewijs: 
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Huisarts
(naam en adres):
School: Telefoonnummer:
Leraar:    
Lopen er elders behandelingen?       
Gebruikt uw kind medicijnen?    Zo ja, welke?

Samenstelling gezin

Heeft moeder wettelijk ouderlijk gezag?   
Heeft vader wettelijk ouderlijk gezag?   
Woont het betreffende kind bij een (of beide) biologische ouder(s)?   
Heeft het betreffende kind (half-)broertjes en/of zusjes?   
Zijn er nieuwe partners betrokken bij de opvoeding? Zo ja, van wie?

Gegevens ouder of verzorger 1

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:

Burgerlijke status:

Gegevens ouder of verzorger 2

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:

Burgerlijke status:

Dit veld leeg laten a.u.b.:  

 

NB: u ontvangt een kopie van uw aanmelding in uw mailbox. Mocht dit in een onverhoopt geval niet gebeuren, neemt u dan contact op met Lisanne Knol op 06 4020 5323.