Aanmeldformulier voor vestiging Almere

Wij hebben een aantal gegevens nodig om uw kind in te schrijven bij De Geheime Tuin. Vult u daarom dit formulier zo volledig mogelijk in. De NAW-gegevens en burgerservicenummers worden door ons aan uw gemeente verstrekt indien zij daar om vragen. Hiervan is uiteraard geen sprake als u de behandeling zelf wilt betalen.

Belangrijk: gescheiden ouders komen samen naar het eerste gesprek.

Gegevens contactpersoon

Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:   Hierop ontvangt u een bevestiging van deze aanmelding.
Relatie tot kind:   (vader, moeder, anders ....)

Vergoeding

LET OP: met een verwijsbrief van uw (huis)arts of een beschikking van uw gemeente is het mogelijk om de behandeling vergoed te krijgen. Indien u kiest voor een vergoed traject, dan plannen we het kennismakingsgesprek in zodra wij de verwijsbrief of beschikking hebben ontvangen. Uw huisarts kan de verwijzing rechtstreeks versturen via Zorgdomein.
 
Hoe wilt u betalen?

Reden van aanmelding

Geef een korte beschrijving van de reden van aanmelding:

Gegevens kind

Is uw kind of een ander gezinslid al bekend bij De Geheime Tuin?
Achternaam: Voornaam:
Geslacht:       
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj):
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer: Nummer ID-bewijs: 
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
School:
Huisarts:
Praktijk:
Elders psychologische behandeling gehad/recent afgerond?     
Zo ja, contactgegevens van deze praktijk:
Gebruikt uw kind medicijnen?   
Zo ja, welke:
Indien uw kind 16 jaar of ouder is:
Telefoonnummer: E-mailadres:

Samenstelling gezin

Heeft moeder wettelijk ouderlijk gezag?   
Heeft vader wettelijk ouderlijk gezag?   
Woont het betreffende kind bij een (of beide) biologische ouder(s)?   
Heeft het betreffende kind (half-)broertjes en/of zusjes?   
Zijn er nieuwe partners betrokken bij de opvoeding? Zo ja, van wie?

Gegevens ouder of verzorger 1

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:   (vader, moeder, anders ....)

Burgerlijke status:

Gegevens ouder of verzorger 2

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:   (vader, moeder, anders ....)

Burgerlijke status:

Dit veld leeg laten a.u.b.: