Aanmeldformulier voor vestiging Bussum

Wij hebben een aantal gegevens nodig om uw kind in te schrijven bij De Geheime Tuin. Vult u daarom dit formulier zo volledig mogelijk in. De NAW-gegevens en burgerservicenummers worden door ons aan uw gemeente verstrekt indien zij daar om vragen. Hiervan is uiteraard geen sprake als u de behandeling zelf wilt betalen.

Belangrijk: gescheiden ouders komen samen naar het eerste gesprek.

Gegevens contactpersoon

Naam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:   Hierop ontvangt u een bevestiging van deze aanmelding.
Relatie tot kind:

Vergoeding

LET OP: met een verwijsbrief van uw (huis)arts of een beschikking van uw gemeente is het mogelijk om de behandeling vergoed te krijgen. Indien u kiest voor een vergoed traject, dan plannen we het kennismakingsgesprek in zodra wij de verwijsbrief of beschikking hebben ontvangen.
 
Hoe wilt u betalen?
* De verwijsbrief of beschikking kunt u versturen via de blauwe knop 'start veilig bericht' op deze pagina. Uw huisarts kan de verwijzing ook rechtstreeks versturen via Zorgdomein.

Reden van aanmelding

Geef een korte beschrijving van de reden van aanmelding:

Gegevens kind

Is uw kind of een ander gezinslid al bekend bij De Geheime Tuin?
Achternaam: Voornaam:
Geslacht:       
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj):
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer: Nummer ID-bewijs: 
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
School:
Huisarts:
Praktijk:
Lopen er elders psychologische behandelingen?     
Gebruikt uw kind medicijnen?   
Zo ja, welke:
Indien uw kind 16 jaar of ouder is:
Telefoonnummer: E-mailadres:

Samenstelling gezin

Heeft moeder wettelijk ouderlijk gezag?   
Heeft vader wettelijk ouderlijk gezag?   
Woont het betreffende kind bij een (of beide) biologische ouder(s)?   
Heeft het betreffende kind (half-)broertjes en/of zusjes?   
Zijn er nieuwe partners betrokken bij de opvoeding? Zo ja, van wie?

Gegevens ouder of verzorger 1

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:

Burgerlijke status:

Gegevens ouder of verzorger 2

Achternaam: Voornaam:
Meisjesnaam:    
Straat: Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Relatie tot kind:

Burgerlijke status:

Dit veld leeg laten a.u.b.: